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浙江省特种作业操作证复审(换证)申请表
作者:Pxzx   浏览:次   发布时间:2019年04月22日
 

附件2

    浙江省特种作业操作证复审(换证)申请表

填报日期:               

   

 

 

 

出生年月

 

                                  

 

身份证号码

 

 

工作单位

 

初领证

日  期

 

 

通讯地址

 

 

 

 

申请作业

类    别

 

准 操

项 目

 

声明承诺

自取证以来一直从事相应作业,没有违章操作造成严重后果,没有2次以上违章行为;没有其他安全生产违法行为受到行政处罚的情况。

 

 

(用人单位盖章)

 

(本人签字):

年   月   日

本人身体健康,并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷填写的个人信息和报名材料内容真实。本人对以上信息的真实性负责,如有隐瞒,相关责任全部由本人承担。

 

(本人签字):  

      年   月   日

培训机构

意    见

 

 

                               章)

                             年    月   日             

考核部门

意    见

    (盖章)  

                                  年       日  

审核审批

意    见

    (盖章)

                                   年   月   日   

 

 

 
 
 
 
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